La mission de paiement à bon droit des professionnels de santé

Mise en place en juin 2016, cette mission s’inscrit dans la continuité des différentes opérations menées depuis plusieurs années par l’Assurance Maladie de Paris. Elle s’appuie sur une coordination de l’ensemble des directions et du service médical (ELSM).

Le programme mené en 2016 a inclus des contrôles sur différentes catégories de professionnels de santé et a cherché à instaurer une boucle vertueuse en proposant, en aval de ceux-ci, des actions complémentaires.

Synchronisation interne

Une coordination renforcée entre les services notamment :

  • concernant les taxis parisiens, en continuité d’une première action régionale, des actions partagées ont consisté à contrôler avant paiement toutes les factures d’un montant supérieur à 100 euros et après paiement les taxis ayant le chiffre d’affaire le plus élevé.
  • concernant les infirmiers, un groupe de travail a rédigé un mémo de facturation qui a été envoyé en janvier 2016 à la profession après avoir été annoncé en commission conventionnelle ainsi qu’une aide à la décision précisant la doctrine partagée par l’ensemble des directions devant une anomalie. Enfin une méthodologie de travail a été conçue permettant de rendre l’action des agents plus efficiente tout en favorisant la qualité du produit de sortie lors de la notification de créances ou la demande de suites contentieuses. Le groupe a également produit diverses requêtes permettant de repérer des actes incompatibles entre eux (utilisation à tort de l’acte DI, Cumul d’actes AMI5 et AMI9, MAU et actes AMI supérieurs à 1,5, Cumul d’actes MCI et MAU, Cumul d’actes AIS 3 et AMI <4, AMI4/ IFA ou majorations de nuit et dimanche, + de 2 AMI4 par jour et codes LPP).

Accompagnement

L’accompagnement des techniciens avec la rédaction de procédures de traitement de sorties d’ordonnancement global explicite (OGE) pour les transporteurs et la présentation de ces procédures aux techniciens.

Contrôle suite aux requêtes

Des décisions internes partagées concernant les professionnels de santé à contrôler suite aux requêtes lancées dans le cadre des contrôles nationaux.

Information

La rédaction de plusieurs mémos sur les postes liés à l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) importants où sont repérées des erreurs de facturation :

  • 1 relatif à la facturation des actes infirmiers,
  • 1 relatif à la facturation des actes de masso-kinésithérapie,
  • 4 relatifs à la facturation des fournisseurs LPP (ventilation non invasive / fauteuils roulants / lits médicaux / sièges coquilles).

Sensibilisation

La rédaction de courriers

  • A destination d’un top 10 de professionnels de santé ayant régulièrement des doubles paiements,
  • A destination des entreprises de taxis pour rappeler les règles de facturation applicables au regard des anomalies détectées suite aux contrôles ciblés de 2015 et 2016,
  • A destination des masseurs kinésithérapeutes, portant sur la facturation de plusieurs indemnités kilométriques au cours de déplacements dans un EHPAD bénéficiant d’une option tarifaire partielle.

Les professionnels de santé qui ont souhaité être reçus suite à une notification ont été rencontrés.

AMI : Acte médico-infirmier
AIS : Acte de soins infirmier
DI : Démarche de soins Infirmiers
EHPAD : Etablissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
IFA : Indemnité forfaitaire de déplacement
LPP : Liste des produits et prestations
MAU : Majoration acte unique
MCI : Majoration de coordination infirmière