L’optimisation du recouvrement des sommes dues

Afin d’améliorer la gestion des créances, l’Assurance Maladie de Paris s’est doté d’un applicatif initialement développé par l’Assurance Maladie des Hauts-de-Seine, puis adapté et amélioré en Seine-Saint-Denis, appelé Suivi des créances (SUCRE).

Définition de la mission paiement à bon droits

Cette démarche de paiement à bon droit des professionnels de santé (PS) s’inscrit dans la continuité des différentes opérations menées depuis plusieurs années à l’Assurance Maladie de Paris tout en faisant l’objet d’une mission spécifique depuis juin 2016.

Inscrit dans l’ambition 3 du projet d’entreprise de l’Assurance Maladie de Paris, le paiement à bon droit de tous les PS ainsi que le suivi de ceux ayant une activité atypique a pour objectif de concourir à la maîtrise de l’objectif national des dépenses d’Assurance Maladie (Ondam) fixé à 2,1% pour 2017.

Le programme de paiement à bon droit s’inscrit dans les axes 2 et 4 du programme de gestion du risque à savoir :

  • Agir, en lien étroit avec le Service médical (mise en œuvre de la maitrise médicalisée) sur l’évolution des principaux postes de dépenses de soins de ville à fort enjeux,
  • Intensifier les actions de lutte contre la fraude.

Le respect de l’Ondam sera un enjeu majeur compte tenu de la mise en œuvre progressive de la nouvelle convention médicale à compter du 1er janvier 2017. L’année 2017 sera l’occasion d’approfondir la démarche en mettant en œuvre un programme d’actions ambitieux mais réaliste tout en s’inspirant d’une démarche de coopération interne en voie de complet déploiement.

SUCRE

L’outil SUCRE assure le suivi administratif et comptable des créances, de la phase amiable à la phase contentieuse, à partir des données issues de l’applicatif national Dettes. Il effectue une édition dématérialisée des courriers : notifications, relances, mises en demeures et contraintes.

Son paramétrage permet de définir les habilitations en fonction du métier ou des missions, de chacun des acteurs, délégués du Directeur et de l’Agent comptable.

SUCRE permet d’automatiser toutes les phases de la gestion d’une créance. Ainsi, la prescription est évitée grâce à l’automatisation des relances.

Créances constatées

Les indus sur prestations et les créances issues de l’article L 133-4 seront traités par SUCRE.

Pour l’année 2016, le constat des créances s’élève à plus de 8,5 millions d’euros (11,7 millions en 2015). On note également une diminution des créances pour absence de pièces justificatives (9,9 millions d’euros en 2015).
58 % des créances ont fait l’objet d’une annulation au cours du même exercice pour un montant de 4,9 millions d’euros.

 

 

Recours contre tiers

Être victime d’un accident causé par une autre personne nécessite souvent une déclaration auprès de sa compagnie d’assurance. Dans la plupart des cas, l’Assurance Maladie peut aussi être amenée à intervenir auprès de la compagnie d’assurance de la personne responsable de l’accident au même titre que l’assureur qui vous protège. Cette intervention appelée « recours contre tiers » permet de récupérer auprès de la compagnie d’assurance de la personne responsable de l’accident le coût des dépenses médicales versées pour le compte de la victime.

Suite à la lettre réseau de la Cnamts, une révision des dossiers a été réalisée (responsabilité non établie, partage de responsabilités). L’application des consignes a conduit à l’annulation ou à l’actualisation de certaines créances. Les régularisations effectuées via l’outil Grécot ont directement impacté l’applicatif de gestion des créances dettes.

 

 

Indus de prestations

En 2016, les encaissements sur les indus de prestations s’élèvent à plus de 14 millions d’euros dont 9,4 millions concernent les établissements (centres de santé, hôpitaux publics et privés).

Taux de recouvrement des créances (Indus sur prestations et Indus sur rentes) :

  • En nombre : 65,08 % (objectif PMS : 75%)
  • En montant : 94,74 % (objectif PMS : 75%)

  

Recouvrement forcé

Mise en place en juin 2016, le Pôle recouvrement des créances compte 3 rédacteurs juridiques qui assurent la gestion de 1 322 créances représentant un montant de 1 728 412 €.

Leur mission est de recouvrer les créances après que la contrainte a été établie. Pour ce faire, plusieurs dispositions juridiques telles que la saisine d’un huissier, la saisie sur rémunérations, la saisie attribution sont utilisées.

Recouvrement des OCAM

Le recouvrement des créances tiers payant coordonné des Organisme complémentaire d’assurance maladie (OCAM) a fait l’objet en 2016 d’un plan d’actions vigoureux (relances téléphoniques, mises en demeure, …).

Ces relances régulières ont permis de diminuer le montant des créances les plus anciennes de 933 K€ à 215 K€.

Nouveau dispositif de paiement : le paiement en ligne

Depuis janvier 2016, les créances prestations et les créances structures de soins peuvent être payées en ligne sur le site ameli.fr. Ce dispositif permet un paiement en une fois ou jusqu’4 versements maximum pour un montant de 50 € minimum.