Maîtrise des dépenses

Les délégués de l’Assurance Maladie rencontrent tous les professionnels de santé dans le cadre de la maitrise médicalisée des dépenses de santé. 3 objectifs principaux : améliorer la qualité des soins aux patients chroniques et la prévention, moderniser l’organisation du cabinet et la qualité de service et enfin renforcer l’efficience des prescriptions principalement le taux de génériques.

Médicaments génériques

Au 31 décembre 2016, 5 103 visites auprès des médecins et 5 783 visites dans les pharmacies par les équipes des délégués de l’Assurance Maladie(DAM) ont été consacrées à l’accompagnement des médecins traitants dans le suivi de leur pratique et au renforcement de nos actions vers les pharmaciens pour les aider à progresser dans leur taux de substitution.

Une action nationale a été mise en œuvre à partir de juin 2016 avec pour objectif d’améliorer l’image des médicaments génériques et leur conférer un vrai statut. Cette dernière avait pour objectif d’améliorer les connaissances sur les médicaments génériques vis-à-vis des assurés et d’impliquer davantage les professionnels de santé.

Il faut pouvoir lever les derniers freins de l’usage des médicaments génériques pour toutes les situations où leur usage est possible, c’est pour cela que les DAM ont rencontré 1 800 généralistes en avant-première du lancement de la campagne de communication grand public sur les médicaments génériques.

Pour permettre au médecin de faciliter le dialogue avec leur patient, les DAM leur ont remis un document « le générique – un traitement sûr et efficace ». Cet outil mettant en avant la notion de bioéquivalence ont reçu un accueil favorable de la part des médecins.

Concomitamment, 2 actions d’accompagnement « renforcé » auprès de pharmaciens ont été conduites. Un but simple était visé : augmenter de manière significative le taux de substitution des pharmaciens. Cet accompagnement a pris la forme d’entretiens personnalisés auprès de 276 officines ayant une forte marge de progression dans leur substitution et un fort impact sur le taux de substitution global. Un bilan positif a été enregistré avec la progression de leur taux de génériques de 1,3 point même si elles étaient déjà à un niveau élevé. Globalement, les pharmacies visitées ont une évolution plus favorable que les témoins. Cette action a été renouvelée auprès de 34 officines avec également un impact positif.

A noter, un élément de dialogue supplémentaire et très apprécié, le nouveau profil local permettant au pharmacien de prendre connaissance de son potentiel supplémentaire de substitution matérialisé en nombre de boites a été diffusé.

Les actions de rappel de la réglementation et/ou de contrôle concernant l’application du dispositif tiers-payant contre génériques (TPCG) ont été poursuivies auprès des officines parisiennes, de même que celles visant les prescripteurs utilisant de façon importante la mention NS (non substituable).

Enfin, les assurés grands consommateurs de médicaments de princeps ont été destinataires de courriers de sensibilisation.

Les arrêts de travail

L’indemnisation des arrêts de travail par l’Assurance Maladie, par le biais des indemnités journalières, repose sur la constatation médicale de l’incapacité de travail effectuée par le médecin traitant. La prescription d’un arrêt de travail est tout d’abord un acte thérapeutique destiné à un patient dont l’état de santé le requiert. Il engage pleinement la responsabilité du médecin et doit être effectué dans le respect des règles déontologiques.

L’assuré en arrêt de travail pour cause de maladie ou d’accident peut faire l’objet d’un contrôle. L’Assurance Maladie envoie alors un agent administratif au domicile de l’assuré en dehors des heures de sortie autorisées afin de vérifier que le salarié est bien chez lui. A défaut, le salarié s’expose à une réduction ou à une suppression des indemnités dont il bénéficie pendant son arrêt maladie. L’organisme peut également convoquer l’assuré à un contrôle médical ou envoyer un médecin contrôleur à son domicile.

En 2016, l’Assurance Maladie de Paris a contrôlé 30 505 arrêts de travail dont 26 538 de plus de 45 jours. Elle a émis un avis défavorable pour :

  • 13,70 % des arrêts de travail de plus de 45 jours
  • 11,32 % des arrêts de travail de courte durée contrôlés

Parallèlement, 15 122 contrôles « sur personne »

2 033 courriers de sensibilisation à la désinsertion professionnelle ont été envoyés aux assurés ayant des arrêts de travail récurrents (au moins 2 arrêts maladie de 15 à 45 jours sur les 12 derniers mois).

99 médecins ciblés au niveau national ont été sensibilisés par les délégués de l’Assurance Maladie sur la prescription des arrêts de travail. L’accent a été mis à la fois sur la prévention de la chronicité et sur la prévention de la désinsertion professionnelle avec présentation d’un profil personnalisé.

3 omnipraticiens ont été reçus en entretiens d’alerte médico-administratifs et 7 médecins ont eu un échange confraternel préalablement à une mise sous objectif (MSO) ou mise sous accord préalable (MSAP).

Après la phase d’observation de mars à juin, un courrier de bilan a été adressé à ces médecins : 3 ont diminué leurs prescriptions de moins de 20 %, les autres ont réduit leurs prescriptions de plus de 20 %, un seul médecin a augmenté ses prescriptions.

Enfin, deux procédures de MSO du 15 septembre 2015 au 15 janvier 2016 ont donné lieu à un bilan : sur les 2 médecins, 1 seul a atteint son objectif.

Évolutions des dépenses de transports et de médicaments à Paris

Entre 2015 et 2016, l’évolution du poste transports est de + 7,7%. Le poste est en progression de près de 3.6 points par rapport à l’année précédente.

L’évolution des prescriptions des établissements de santé parisiens (qui représente 68% des prescriptions de transports à Paris) est en forte progression soit 4 %.

Entre 2015 et 2016, l’évolution du poste médicaments reste stable soit + 0.9 %, en diminution de plus de 3.4 points par rapport à l’année précédente.

Prescriptions hospitalières de transport

A Paris, l’évolution des prescriptions de transports des établissements qui prescrivent 68 % des transports à Paris) a atteint 4 % à fin décembre avec un montant total des prescriptions remboursées s’élevant à 48,9 millions d’euros (contre 323,1 millions en Ile-de-France et 2,1 milliards en France métropolitaine). 75 % des trajets prescrits à cette période ont été réalisés en ambulance et 18 % via un taxi.

Pour ces deux thématiques des contrats d’engagements ont été conclus entre l’Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), l’Agence régionale de santé (ARS) et l’Assurance Maladie de Paris en novembre 2016. À noter, l’AP-HP représente à elle seule plus de 63 % des prescriptions de transports des établissements parisiens.

Prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville

L’évolution régionale du champ des prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville (PHMEV) (hors rétrocession) est de 4,9 % à fin décembre 2016.

Malgré un ralentissement de 0,5 point par rapport à fin novembre, l’évolution reste très au-dessus de l’objectif et du socle du Contrat pluriannuel de gestion (CPG), fixés respectivement à 3,7 % et 4 %.