Photo de menottes sur des médicaments

Une coordination renforcée pour la lutte contre la fraude

Avec plus de 10 millions d’euros de fraudes détectées en 2016, l’Assurance Maladie de Paris a dépassé, grâce à la mobilisation de tous les acteurs, les objectifs fixés par le Contrat pluriannuel de gestion (CPG).

La lutte contre la fraude nécessite la coordination renforcée de tous les acteurs de l’Assurance Maladie de Paris : les services de production concourant à la détection des fraudes, la Mission paiement à bon droit des professionnels de santé, pilotée par l’Agent comptable, les acteurs de la gestion du risque, les médecins conseils et collaborateurs de la direction du Contentieux et de la lutte contre la Fraude (enquêteurs et chargés d’études).

Résultats obtenus

Ainsi l’ensemble de ces actions ont permis en 2016 de détecter près de 6 millions d’euros de préjudice subi pour un objectif à 5,7 millions.

Quatre indicateurs de résultats sont déclinés depuis 2014:

  • Le montant du préjudice subi,
  • le montant du préjudice évité,
  • le nombre de fraudes constatées,
  • le nombre de fraudes avec suivi contentieux.

95 plaintes ont été déposées tant à l’encontre d’assurés que de professionnels de santé, ce qui représente des résultats répondant aux objectifs du projet d’entreprise de la Branche Maladie : maintenir et renforcer la lutte contre la fraude, les activités fautives et abusives.

En 2016, le montant du préjudice évité pour l’Assurance Maladie de Paris atteint plus de 4,7 millions €.

Le nombre de fraudes détectées a largement progressé avec plus de 613 fraudes détectées pour un objectif de 428, celui des fraudes avec suite contentieuse s’élevant à 175.

Un travail de détection et d’investigation efficace

L’Assurance Maladie de Paris dispose de divers outils de détection tels que les requêtes ciblées sur les professionnels de santé réalisées par le pôle expert-statistiques informationnel. Ce dernier effectue aujourd’hui une plus grande exploitation des requêtes sur l’activité des professionnels de santé.

Les enquêteurs de la direction du Contentieux et de la lutte contre la fraude jouent, quant à eux, un rôle essentiel grâce à leur travail sur le terrain, tel le contrôle des transporteurs sanitaires dans les établissements hospitaliers (agréments des véhicules, identité et qualification du personnel, éléments sur les patients). Ils sont accompagnés, entre autres, de représentants de l’Urssaf et des forces de l’ordre dans le cadre du Comité opérationnel départemental anti-fraude (Codaf) créé en 2010.

Leur travail d’investigation permet aussi d’accréditer les soupçons de facturation d’actes non réalisés. Le recueil de témoignages de la patientèle est essentiel à la constatation du préjudice subi par l’Assurance Maladie. À titre d’exemple, ces méthodes ont permis la condamnation en 2016 d’un médecin.