Le recours contre tiers pour préserver notre système de santé

L’action de l’Assurance Maladie de Paris contre les tiers responsables de dommages corporels subis par des assurés sociaux a permis de récupérer à Paris plus de 26 millions d’euros. En 2016, l’accent a été mis sur le développement de la détection des accidents mettant en cause la responsabilité partielle ou totale d’autrui.

La réglementation en vigueur (articles L 376-1 et L 454-1 du Code de la Sécurité sociale) confère aux Caisses le droit de récupérer les prestations versées à la victime auprès du tiers responsable d’un accident (assuré ou ayant droit) ou de sa compagnie d’assurances.

L’objectif est de récupérer auprès de l’auteur, le plus souvent de son assureur, les dépenses supportées par l’assurance maladie du fait de ce dommage.

Le recours contre tiers (RCT) est l’action de l’Assurance Maladie contre l’auteur (le tiers responsable), d’un dommage corporel subi par un assuré (accident de la route, coups et blessures volontaires, accidents médicaux fautifs, etc.).

Lorsqu’un assuré est victime d’un accident causé par un tiers (personne, administration, entreprise, …) :

  • dans un premier temps, l’Assurance Maladie prend en charge l’ensemble des frais liés à cet accident.
  • dans un second temps, l’Assurance Maladie exerce un recours contre tiers.

Principale difficulté, la détection

Pour pouvoir déclencher la procédure de recours contre tiers, l’Assurance Maladie doit avoir été informée (dans les 3 mois suivant la date de la fin des soins) que les dépenses qu’elle a prise en charge proviennent d’un accident et avoir établi qu’un tiers en est partiellement ou totalement responsable.

Campagne de communication

Afin de faire connaître le dispositif, inciter les assurés et les professionnels de santé à réaliser ses signalements, l’Assurance Maladie de Paris a mené en 2016 une campagne de communication à l’attention :

  • des victimes, qui peuvent déclarer en ligne via leur espace personnel Mon compte ameli ou d’un formulaire téléchargeable sur ameli.fr.
  • des structures de soins, invitées à systématiser le signalement des faits accidentels potentiellement générateurs d’un droit de récupération des frais de santé supportés par l’Assurance maladie du fait des dommages causés.

Ainsi l’Assurance Maladie de Paris a-t-elle entrepris une démarche auprès de l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, mais également des établissements de santé à but non lucratif, cliniques, centres hospitaliers, centres de santé, services de soins de suite et de réadaptation publics et privés, pour expliquer le mécanisme du recours contre tiers et les enjeux financiers associés.

L’objectif est de convaincre, changer les pratiques, accroître le nombre de conventions signées entre l’Assurance Maladie de Paris et les structures partenaires, pour augmenter le nombre de signalements d’accidents pouvant déboucher sur un recours contre tiers.

Les cibles sont les directeurs des structures, ainsi que les responsables des admissions et de la traumatologie. Quant aux vecteurs de communication, présentations de diaporamas, mailings, affiches, prospectus et articles divers, concourent à diffuser largement les informations utiles.

Concrètement, les établissements de soins sont invités à :

  • participer à la détermination des circonstances de l’accident, en recherchant tout événement ayant eu pour conséquence de blesser le patient,
  • chercher à savoir si une tierce personne est à l’origine du dommage,
  • et à signaler l’accident, en cochant la case prévue à cet effet dans le logiciel d’admission, de facturation, ou sur le support de facturation du séjour.