Photographie des dossiers papier des enquêteurs

Le développement des techniques de détection et diversification des sanctions

Le contrôle de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) a permis la détection des fraudes à la déclaration des ressources. Le recours aux sanctions administratives – pénalités financières – a été développé à l’encontre des assurés et des professionnels de santé.

Le législateur a donné aux organismes de sécurité sociale le pouvoir de prononcer des sanctions administratives en cas de fraudes de fautes ou abus. À la fois préventive et dissuasive, la mise en place de la diversification des sanctions est une alternative efficace à l’action en notification d’indu ou à la plainte pénale.

Pénalités financières prononcées à l’encontre de professionnels de santé

Ainsi 28 professionnels de santé ont fait l’objet en 2016 d’une pénalité financière, dont 24 pharmaciens pour facturations abusives des honoraires d’urgence.

L’Assurance Maladie de Paris a également notifié 4 avertissements à l’encontre de chirurgiens-dentistes parisiens libéraux, pour anomalies de facturations.

Pénalités financières prononcées à l’encontre d’assurés

S’agissant des assurés, 150 pénalités financières ont été prononcées pour faute ou fraude.

L’année 2016 a été marquée par la poursuite des suites contentieuses du contrôle des déclarations de ressources permettant l’attribution de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), initié en 2015.

Ainsi 10 % des demandes ont fait l’objet d’un contrôle. Une équipe dédiée a été constituée au sein du pôle CMU afin d’instruire ces dossiers. La technique de détection via le droit de communication bancaire a été développée afin de vérifier les ressources du foyer (outil FICOBA).

En fonction du montant du dépassement détecté, les bénéficiaires de la CMU-C peuvent se voir retirer la CMU-C ou être orientés vers l’Aide à la complémentaire santé (ACS). Dans les cas de sous-déclaration importante de ressources, ils peuvent être sanctionnés par une pénalité financière : 105 pénalités financières ont été prononcées dans ce cadre, pour un montant de 63 280 €.

Les prestations indûment versées sont également notifiées aux intéressés, en vue d’une récupération.